院内感染控制标准

1　范围

本标准界定了敦煌市社会福利院院内感染控制的术语，规定了敦煌市社会福利院院内感染管理、感染控制知识培训、感染监测管理、院内感染重点事项的管理及常见病的院内感染控制。

本标准适用于敦煌市社会福利院。

1　规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB 14934 食(饮)具消毒卫生标准

GB 15979 一次性使用卫生用品卫生标准

GB 15980 一次性使用医疗用品卫生标准

GB 15982 医院消毒卫生标准

Q/DHFL 010 医疗废弃物处理标准

Q/DHFL 057 老年人生活照料技术操作规程

2　 术语和定义

2.1　院内感染

入住老年人入院时不存在、也不处于潜伏期，在养老服务机构内入住期间发生的感染；在院内获得，出院后发生的感染。工作人员在院内获得的感染也属院内感染。

院内感染按其病原体来源分为内源性和外源性：内源性感染也称自身感染或难以预防感染，是指当各种因素引起人体抵抗力降低时人体内或体表的正常菌群或致病菌引起的感染。外源性感染亦称交叉感染或可预防性感染，是指来自人体外的病原体所引起的感染。

2.2　院内感染监测

长期、系统、连续地观察、收集和分析院内感染在养老服务机构一定人群中的发生和分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和人员，为感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。

2.3　综合性监测

对养老服务机构中入住的老人和工作人员进行综合性院内感染及其相关危险因素的监测。

2.4　目标性监测

根据院内感染管理的重点，对选定目标开展的院内感染监测。

2.5　院内感染发病率

在一定时间内在院老年人中发生院内感染新病例的频率。

注：其计算公式为：

院内感染发病率＝一定时期内院内感染新发病例数/同期的在院老年人总数×100％

2.6　院内感染暴发

在养老服务机构或部分区域内，其院内感染发病率显著超过历年发病率水平。

2.7　标准预防

认定老人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，应进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，凡接触上述物质者，都应采取防护措施。根据传播途径采取空气隔离、飞沫和接触隔离措施。

2.8　保护性隔离措施

为预防高度易感老人受到来自养老服务机构各类人员及环境中各种致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

2.9　消毒

用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

2.10　消毒剂

用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌的制剂。

2.11　灭菌剂

能杀灭外环境中一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。

2.12　灭菌方法

能杀灭外环境中一切微生物的物理、化学方法。

2.13　高水平消毒

能杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。

2.14　中水平消毒

能杀灭和去除细菌芽孢以外的各种致病性微生物的消毒方法。

2.15　低水平消毒

只能杀灭细菌繁殖体（分支杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。

2.16　随时消毒

疫源地内有感染源存在时进行的消毒，目的是及时杀灭或清除病人排出的病原微生物。

2.17　终末消毒

传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。

2.18　预防性消毒

对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。

2.19　无害化处理

对医疗废弃物进行有效处理，以达到预防感染和保护环境的目的所采取的措施总称。

3　院内感染管理

3.1　院长职责

院长承担对院内感染控制的主要责任，负责院内感染管理规章制度审批、发布、实施及执行情况的监督。

3.2　总务部职责

3.2.1　总务部负责建立健全院内感染管理规章制度，对全员进行培训，协调全院各部门实施院内感染控制措施，降低院内感染发病率。

3.2.2　总务部负责对院内感染散发病例按要求登记报告；发现院内感染暴发趋势时应立即向主管部门报告；对法定传染病的处理应符合《中华人民共和国传染病防治法》的规定。

3.3　护理部职责

3.3.1　护理部负责组织护理、照料和其它部门人员进行预防感染知识的培训。

3.3.2　护理部贯彻执行院内感染管理的有关规章制度，监督检查有关人员对无菌操作、消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度的执行情况。

3.3.3　护理部负责开展预防感染健康教育，做好对入住老年人和探视者的院内感染管理及感染知识的宣传教育工作。

3.3.4　护理员发现感染病例或暴发时，及时报告院安全卫生领导小组，并协助调查。

3.4　福利院职工在院内感染管理中的职责

3.4.1　认真执行各项院内感染管理规章制度。

3.4.2　护理员正确执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌、隔离制度；一次性使用卫生用品卫生标准和一次性医疗用品的使用应符合GB 15979 和GB 15980的规定。

3.4.3　参加预防院内感染知识的培训。

3.4.4　掌握自我防护知识，正确完成各项技术操作，预防锐器刺伤。

4　院内感染控制知识培训

4.1　培训原则

应把院内感染专业知识教育作为教育工作的内容，有组织、有计划地做好各类人员的培训。

4.2　实施

4.2.1　院长应负责制订院内感染管理专（兼）职人员培训计划并组织实施。

4.2.2　总务部负责组织本单位各类人员开展感染控制专业知识的在职培训。

4.2.3　对接受院内感染知识培训的人员应建立个人培训记录，每半年进行一次考核。

4.3　基本要求

4.3.1　养老服务机构负责人应掌握院内感染相关的法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识。

4.3.2　院内感染管理的专（兼）职人员要全面掌握院内感染监测、控制、管理的理论、专业知识和技能，并能指导实际工作。

4.3.3　养老护理员应掌握与本职工作相关的院内感染预防与控制的专业知识，承担院内感染管理和专业技术工作，落实院内感染规章制度、工作规范和要求。

4.3.4　职工、后勤人员应掌握有关预防和控制院内感染基础知识、消毒技术和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

4.4　培训管理

4.4.1　培训工作基本内容

4.4.1.1　职业道德规范。

4.4.1.2　感染管理的法律法规、标准、规范性文件和规章制度等。

4.4.1.3　预防和控制院内感染的基本理论、方法、控制措施等。

4.4.1.4　废弃物管理（分类、运输、储存与处理）以及院内感染的预防。

4.4.1.5　消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

4.4.2　护理人员还应掌握的专业内容

4.4.2.1　院内感染管理的概念与内容。

4.4.2.2　院内感染诊断标准及监测。

4.4.2.3　细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4.4.2.4　侵入性操作相关院内感染的预防。

4.4.2.5　无菌技术操作、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在院内感染预防和控制中的应用，消毒灭菌药械的合理使用。

4.4.2.6　常见院内感染的预防与控制。

4.4.2.7　一次性卫生用品和一次性医疗用品的使用管理。

5　院内感染监测管理

5.1　院内感染监测

5.1.1　院内感染管理工作，应在开展全面综合性感染监测的基础上，掌握院内感染发病率，确定重点部门、常见感染、多发部位、高危因素，逐步根据本院院内感染的特点开展目标性监测，为院内感染预防与控制提供科学依据。

5.1.2　发生感染时，部门主管应于24小时之内填写《院内感染病例报告卡》，并送达院长。

5.1.3　监测方法应符合GB 15982 的规定，监测资料应妥善保存，医师应定期对监测资料进行分析，评价监测结果、提出改进措施，并及时上报主管领导向全院人员反馈。

5.1.4　对卧床及生活不能自理的老年人院内感染发病率应控制在≤15％。

5.2　院内消毒灭菌效果监测

5.2.1　使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品应达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应一人一用一灭菌。凡接触皮肤粘膜的器具应达到消毒要求。

5.2.2　压力蒸汽灭菌合格率应为100%。每包物品外应有灭菌标识（指示胶带）。灭菌包内应放置化学指示剂（卡）。

5.2.3　使用的消毒液应达到所需的浓度，应用化学指示卡监测，消毒液中的细菌量小于100cfu/ml。

5.2.4　对治疗室、处置室、洗衣房和食堂等重点部门应进行环境卫生学监测。当有院内感染流行与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

6　院内感染重点事项的管理

6.1　院内感染暴发的报告与控制

6.1.1　当院内感染暴发时，应于24 小时之内报告上级主管部门。

6.1.2　发生传染病流行时，应用网报、传真、寄卡等方式及时报告当地疾病控制部门。

6.1.3　医师应深入发生部门及时开展调查与感染控制工作。

6.1.4　及时分析流行或暴发的原因、传播途径，采取相应的消毒、隔离控制措施，停止收容新入院老人，控制感染的蔓延。

6.2　一次性使用卫生、医疗用品的管理

6.2.1　护理员按GB 15979、GB 15980规定，履行对本单位一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品的采购、使用管理及用后处理的监督检查职责。

6.2.2　所用的一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品应统一集中采购，不能自行购入。

6.2.3　所购一次性使用医疗用品，应从取得省级以上药品监督部门《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

6.2.4　对一次性使用卫生、医疗用品购置应进行质量验收，查验订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、标识及失效期。

6.2.5　保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌时间、失效期、出厂时间、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

6.2.6　物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，离地面≥20cm，离墙壁≥5cm。定期检查，不应将包装破损、过期失效、霉变的产品发放至使用部门。

6.2.7　护理员使用前应进行检查小包装有无破损、失效、不洁等。

6.2.8　一次性使用的医疗用品用后处理应符合Q/DHFL 010规定，达到无害化处理。

6.2.9　发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。

6.3　居室与护理单位的院内感染管理

6.3.1　应遵守院内感染管理的各项规章制度。

6.3.2　做好各项院内感染监测工作。

6.3.3　应创造良好的居室环境，保持良好的微小气候。

6.3.4　护理员在进行操作前后应正确洗手。正确的洗手方法为去除手部饰物，用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间15－30 秒，双手下垂用流水彻底冲洗干净。

6.3.5　床铺应湿式清扫，一床一套（巾）；床头柜一桌一抹布，用后抹布需消毒。出院、转出或死亡后，床单位应消毒处理。

6.3.6　衣服、床单、被套每周更换，枕芯、棉褥、床垫应每年拆洗一次并采取日光暴晒，遇有污染须及时更换。

6.3.7　室内每天2次通风换气保持空气清新。

6.3.8　地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。治疗室、配餐室、居室、厕所等分别设置专用拖洗工具，标记明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用。

6.3.9　垃圾置塑料袋内，封闭运送；感染性垃圾与生活垃圾应分开；感染性垃圾置黄色塑料袋内，须进行无害化处理。

6.3.10　便器应固定使用，保持清洁，每周消毒。

6.4　餐饮工作人员的院内感染管理

6.4.1　应按《中华人民共和国食品卫生法》的规定，进行食品的采购、储存、运输、加工、制作，严防食物污染。

6.4.2　发出的食品，应做到洁净、无毒、无致病菌、无寄生虫、无腐败变质、无杂质。

6.4.3　从原料到成品实行“三不”制度：采购员不买腐烂变质的原料、库房保管员不收腐烂变质的原料、炊事人员不用腐烂变质的原料加工成品。

6.4.4　成品（食物）存放实行“四隔离”：生与熟隔离、成品与半成品隔离、食品与杂物、药品隔离、食品与天然冰隔离。

6.4.5　保持餐饮部门内外环境卫生整洁，采取“四定方法”：定人、定物、定时间、定质量；划片分工包干负责;争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及孳生条件。

6.4.6　餐具的消毒应符合GB 14934 的规定。

6.4.7　注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手，勤剪指甲，勤洗澡、理发，勤洗衣服；每周换洗二次工作服。

6.4.8　做到穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间，不得穿工作服离岗去其他地方。

6.4.9　从业前应体检，有传染病人员不得在餐饮部门工作，建立定期检查制度。

6.5　洗衣房的院内感染管理

6.5.1　布局合理，洁污分开，通风良好。物流由污到洁，顺行通过，不得逆行。

6.5.2　指定地点收集污物，避免在老年人居住区域清点污物，做到专车、专线（人）运输。运送车辆洁污标识清晰，每日定时清洗消毒。

6.5.3　认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染及患有传染病老人的衣物应封闭运输、单独清洗，清洗后热灭菌。洗涤剂的洗涤时间为1 小时。

（热灭菌是消毒灭菌最常用的方法，可杀灭一切微生物，一般湿热80°C，5-10分钟可杀死细菌繁殖体，炭疽杆菌只能耐受80°C、3分钟。病毒对热的抗力一般与细菌繁殖体相似。）

7　常见病的院内感染控制

7.1　呼吸系统的感染控制

7.1.1　提高对预防呼吸系统感染的认识，熟练掌握防治环节及技术。加强感染防治知识的宣传教育和指导。

7.1.2　加强居室管理，保持室内洁净和空气新鲜，应用无污染的水进行湿式清扫。

7.1.3　对呼吸系统感染易感老人的控制

7.1.3.1　积极治疗和护理原发病，加强老人的营养，提高机体免疫力。

7.1.3.2　保持口腔清洁，预防感染等并发症，促进呼吸道分泌物的排出并鼓励戒烟。

7.1.3.3　鼻饲、吸痰时应防止误吸和异物进入呼吸道，操作应符合Q/DHFL 057第3.12条的规定。

7.1.3.4　吸痰应戴一次性手套，对气管切开部位处理时，应双手戴无菌手套或采用“非接触”技术；吸痰管一用一灭菌。

7.2　胃肠道系统感染的控制

7.2.1　加强养老服务机构饮食卫生管理，对入住的老人及家属进行手卫生等接触隔离的卫生宣传教育，预防肠道传染病。

7.2.2　对患有胃肠道感染的老人要做到早发现、早隔离、早治疗，切断传播途径。

7.2.3　加强老人食堂的管理，参照7.4 执行。

7.2.4　做好卫生管理，明确划分清洁区、污染区。做好餐具、药杯的清洁与消毒；做好抹布、拖把、便器、厕所及环境的消毒。

7.2.5　发生胃肠道感染的暴发、流行时：

a) 要详细了解和分析暴发流行的分布特点，进行微生物采样和检测（服务人员、环境、食物、饮水、老年人分泌物、排泄物等），尽早查清感染源；

b) 针对流行情况，进行分组隔离。对确诊的老人送专科医院进行隔离治疗。

c) 严格执行消毒隔离制度。加强洗手，做好环境及物品的随时消毒和终末消毒。接触感染源时使用物应采用一次性用品，防止病原微生物的扩散。

d) 应按指征应用抗菌药物，选用适当的品种，根据病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案。

7.3　皮肤系统的感染

7.3.1　保持皮肤的清洁与卫生，避免皮肤经常受风吹和阳光暴晒。洗澡时不使用碱性肥皂，水温不超过40℃，次数不宜过勤，时间不宜过长。洗浴后，应在面部、背部、手背等容易暴露的部位涂爽身粉、润肤液。

7.3.2　加强营养，注意合理膳食，适量饮水。

7.3.3　保持老人卧具（被子、床单）的平整、干燥、舒适，老人内衣应勤洗勤换，选用棉织品。

7.3.4　对长期卧床的老人应每2 小时翻身1 次。