老年人护理安全风险防控标准
1 范围
本标准规定了敦煌市社会福利院老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。
本标准适用于敦煌市社会福利院中的老年护理常见风险防控工作。
1 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 50763 无障碍设计规范
GB/T 13800 手动轮椅车
GB/T 50340 老年人居住建筑设计标准
YY 0003 病床
YY 0571 引用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求
2 常见风险
常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。
3 基本要求
3.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容：
风险评估；
b) 风险标识；
a) 风险告知；
b) 健康宣教；
c) 风险上报。
3.2 应识别老人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。
3.3 应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。
3.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。
3.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。
3.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。
3.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于1次。
3.8 供老年人使用的设施应符合GB/T 50340、GB 50763的要求，设备应符合YY 0003、YY 0571、GB/T 13800的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。
3.9 对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。
4 防控要求
4.1 跌倒
4.1.1 常见风险因素
应根据表1的内容判断跌倒的常见风险因素。
表1 跌倒的常见风险因素
项 目
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内 容
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生理功能
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视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。
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既往史
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有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。
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药物应用
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使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。
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环境
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地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。
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老年人或照顾者的认知及行为
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对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。
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4.1.2 跌倒风险评估
确认跌倒风险因素后，宜使用附录A进行评估，并判断风险程度。
4.1.3 防控措施
4.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起、坐起1分钟再站起、站立1分钟再行走。
4.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。
4.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。
4.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应的护理措施：
使用降压药应观察血压变化；
b) 使用降糖药应观察有无低血糖反应；
d) 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；
e) 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按5.1.3.1执行。
4.1.3.5 沐浴时水温宜控制在39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10分钟～20分钟。
4.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。
4.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。
4.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。
4.2 坠床
4.2.1 常见风险因素
应根据表2的内容判断坠床常见风险因素。
表1 坠床的常见风险因素
项 目
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内 容
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生理功能
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部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。
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既往史
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有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。
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精神因素
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存在谵妄、恐惧、躁动等症状。
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环境
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床、平车未使用护栏，未采取固定措施。
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老年人或照顾者的认知
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对坠床认知不足或无认知。
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4.2.2 防控措施
4.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。
4.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
4.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。
4.3 烫伤
4.3.1 常见风险因素
应根据表3的内容判断烫伤的常见风险因素。
表2 烫伤的常见风险因素
项 目
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内 容
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生理功能
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意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。
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现病史
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患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。
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环境
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设施、设备放置位置不合理。
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医源性因素
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热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。
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老年人或照顾者的认知
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对烫伤认知不足或无认知。
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4.3.2 防控措施
4.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50℃。
4.3.2.2 使用各种热物理治疗仪时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人配合下进行治疗。
4.3.2.3 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。
4.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。
4.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在38℃～40℃，应执行护理操作技术规范。
4.3.2.6 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。
4.4 压疮
4.4.1 常见风险因素
应根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。
表3 压疮的常见风险因素
项 目
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内 容
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对压力的感知能力
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有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。
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皮肤情况
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潮湿、水肿、压疮等。
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摩擦力和剪切力
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身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。
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身体的活动方式
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需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。
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营养状况
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进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。
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现病史
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低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。
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老年人或照顾者的认知
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对压疮认知不足或无认知。
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4.4.2 压疮风险评估
确认压疮风险因素后，宜使用附录B和附录C进行评估，并判断风险程度。
4.4.3 防控措施
4.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
4.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
4.4.3.3 搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。
4.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。
4.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。
4.4.3.6 应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。
4.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。
4.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。
4.5 误吸
4.5.1 常见风险因素
应根据表5的内容判断误吸的常见风险因素。
表4 误吸的常见风险因素
项 目
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内 容
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生理功能
|
吞咽功能异常、咽反射减弱等。
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既往史
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有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、饭流食性食管炎等。
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医源性因素
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人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。
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老年人或照顾者的认知
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对误吸认知不足或无认知。
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4.5.2 吞咽功能评估
确认误吸风险因素后，宜使用附录D进行评估，并判断吞咽功能异常程度。
4.5.3 防控措施
4.5.3.1 进餐护理要求
4.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。
4.5.3.1.2 对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。
4.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。
4.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。
4.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位30分钟以上。
4.5.3.1.6 出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。
4.5.3.2 管饲护理要求
4.5.3.2.1 管饲喂食物前，应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30°，喂养后30分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。
4.5.3.2.2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。
4.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。
4.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。
4.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。
4.6 窒息
4.6.1 常见风险因素
应根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。
表5 窒息的常见风险因素
项 目
|
内 容
|
生理功能
|
吞咽功能异常、咽反射减弱等。
|
既往史
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有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流食性食管炎等。
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医源性因素
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人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。
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老年人或照顾者的认知
|
对误吸认知不足或无认知。
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4.6.2 痰液粘稠度评定
确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录E进行评估，并判断痰液粘稠程度。
4.6.3 防控措施
4.6.3.1 进餐护理应按5.5.3.1执行，管饲护理应按5.5.3.2执行。
4.6.3.2 对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。
4.6.3.3 卧床老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。
4.6.3.4 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。
4.7 管路滑脱
4.7.1 常见风险因素
应根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。
表6 管路滑脱的常见风险因素
项 目
|
内 容
|
意识及认知
|
意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。
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管路
|
固定不牢；位置不合适；部分脱出。
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各种引流液
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颜色、量异常。
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照顾者的认知
|
对管路滑脱的认知不足或无认知。
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4.7.2 防控措施
4.7.2.1 应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。
4.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。
4.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。
4.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。
4.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。
4.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
4.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O-30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。
附 录 A
（资料性附录）
跌倒评估
A.1 跌倒风险评估量表
跌倒风险评估可按表A.1执行。
表A.1 Morse跌倒风险评估量表
项目
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评分标准
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得分
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近三个月内跌倒史
|
否=0
|
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是=25
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超过一个医疗诊断
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否=0
|
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是=15
|
|
行走是否使用辅助工具
|
不需要/卧床休息/护士协助=0
|
|
拐杖/手杖/助行器=15
|
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轮椅、平车=30
|
|
是否接受药物治疗
|
否=0
|
|
是=20
|
|
步态/移动
|
正常/卧床不能移动=0
|
|
双下肢虚弱乏力=10
|
|
残疾或功能障碍=20
|
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认知状态
|
自助行为能力=0
|
|
无控制能力=15
|
|
总得分
|
|
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A.2 跌倒风险程度评价量表
跌倒风险程度评价可按表A.2执行。
表A.2 Morse跌倒风险程度评价量表
危险程度
|
分值
|
高度危险
|
≥45
|
中度危险
|
25～45
|
低度危险
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0～24
|
附 录 B
(资料性附录)
压疮评估
B.1 压疮评估量表
压疮风险评估可按表B.1执行。
表B.1 Braden压疮评估量表
项目
|
评分标准
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感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）
|
完全受损1分
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非常受损2分
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轻微受损3分
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无受损4分
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由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。
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仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
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对言语指令有反应，但不适总能表达不适；需要翻身或1-2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。
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对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。
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湿度（皮肤潮湿的程度）
|
持续潮湿1分
|
经常潮湿2分
|
偶尔潮湿3分
|
很少潮湿4分
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皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。
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皮肤经常但不是始终潮湿，每班需要更换床单。
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皮肤偶尔潮湿，每天需要更换一次床单。
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皮肤一般是干爽的，只需常规更换床单。
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活动（身体的活动程度）
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卧床1分
|
坐位2分
|
偶尔行走3分
|
经常行走4分
|
限制卧床
|
不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。
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白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或做轮椅活动。
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每天至少可在室外行走2次，在室内2小时活动一次。
|
移动（改变和控制体位的能力）
|
完全不自主1分
|
非常受限2分
|
轻微受限3分
|
不受限4分
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没有辅助身体或肢体不能够改变位置。
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可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。
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可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。
|
没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。
|
营养（日常进食方式）
|
非常缺乏1分
|
可能缺乏2分
|
充足3分
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营养丰富4分
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从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；
禁食或进食全流或静脉输液5天以上。
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很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白质摄入仅时每日3餐中的肉或奶制品；偶尔进食；
或进食少于需要量的流食或管饲。
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每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔回拒吃一餐，但通常会进食；
行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要
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吃完每餐食物；从不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。
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摩擦力和剪切力
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有问题1分
|
潜在问题2分
|
无明显问题3分
|
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B.2 压疮风险程度评分量表
压疮风险程度评价可按表B.2执行。
表B.2 Braden压疮风险程度评分量表
压疮风险程度分级
|
Braden六项得分
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严重危险
|
≤9分
|
高度危险
|
10分～12分
|
中度危险
|
13分～14分
|
轻度危险
|
15分～18分
|
附 录 C
（资料性附录）
营养评估
C.1 营养评估量表
营养状况评估可按表C.1执行。
表C.1 微型营养评价量表（MNA-SF）
项目
|
评分标准
|
过去三个月内没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量
|
0分
|
1分
|
2分
|
|
食量严重减少
|
食量中度减少
|
食量没有减少
|
|
过去三个月内体重下降情况
|
0分
|
1分
|
2分
|
3分
|
体重下降大于3KG（6.6磅）
|
不知道
|
体重下降1KG～3KG（2.2磅～6.6磅）
|
体重没有下降
|
活动能力
|
0分
|
1分
|
2分
|
|
需长期卧床或坐轮椅
|
可以下床或离开轮椅，但不能外出
|
可以出去
|
|
过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病
|
0分
|
2分
|
|
|
有
|
没有
|
|
|
精神心理问题
|
0分
|
1分
|
2分
|
|
严重痴呆或抑郁
|
轻度痴呆
|
没有精神心理问题
|
|
F1：质量指数（BMI）（KG/米2,Kg/m2）a
|
0分
|
1分
|
2分
|
3分
|
BMI﹤19
|
BMI 19～21
|
BMI 21～23
|
BMI≥23
|
F2：腿围（CC）（公分，cm）
|
0分
|
3分
|
|
|
CC＜31
|
CC相等或≥31
|
|
|
a如不能取得身体质量指数（BMI）,请以问题F2代替F1。如已完成F1，请不要会的问题F2.
|
C.2 营养评价量表
营养状况评价可按表C.2执行。
C.2 微型营养状况评价量表（NNA-SF）
营养状况评价分级
|
分值（总分14分）
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营养不良
|
0分～7分
|
有营养不良的风险
|
8分～11分
|
正常营养状况
|
12分～14分
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附 录 D
(资料性附录)
吞咽功能评估
吞咽功能评估可按表D执行。
表D 吞咽饮水试验
级别
|
评定标准
|
Ⅰ级
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坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水
|
Ⅱ级
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分两次咽下，能不呛地饮下
|
Ⅲ级
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能一次饮下，但有呛咳
|
Ⅳ级
|
分两次以上饮下，有呛咳
|
Ⅴ级
|
屡屡呛咳，难以全部咽下
|
Ⅰ级
|
正常
|
Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级
|
可以吞咽功能异常
|
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
|
吞咽功能异常
|
附 录 E
（资料性附录）
痰液粘稠度评定
痰液粘稠评估可按表E执行。
表E 痰液粘稠度评定量表
级 别
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临床判断
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Ⅰ度
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痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留
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Ⅱ度
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痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净
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Ⅲ度
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痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净
|
